基因檢測與藥物過敏的預防

基因檢測與藥物過敏的預防

藥物主要是用來治療疾病的，但是在療效之外有可能造成不良反應。藥物的不良反應可分成兩種：第一種是可預期發生的副作用，多半與藥理作用及劑量相關，如糖尿病藥物反而導致血糖過低，臨床上這種副作用可藉由調整劑量或藥物種類來處置；另一種為不可預期或與個人體質有關，過敏反應即為其代表。
輕微的藥物過敏可能只是皮膚搔癢或紅疹，例如國人較常使用的非類固醇類消炎止痛藥（NSAID）或抗生素，其過敏反應包括起紅疹、嘴巴紅腫，在停藥一、兩天即獲得緩解，若是較為嚴重可藉由給予抗過敏藥物改善。
藥物過敏是人體產生不可預期的免疫反應，嚴重時可能發生急性休克、肝腎衰竭及致命的「史帝文生-強生症候群」（Stevens-Johnson syndrome, SJS）或「毒性表皮溶解壞死」（Toxic epidermal necrolysis, TEN） 等，造成嚴重的殘疾甚至死亡。
根據臨床統計最易引發國人嚴重藥物過敏反應的前二名藥物分別是抗癲癇用藥（Carbamazepine）和降尿酸藥（Allopurinol），這些藥物過敏反應不僅對病人和家屬帶來慘痛的經驗，也浪費了不少醫療及社會資源，甚至演變成棘手的醫療糾紛。
根據多國的流行病學統計，在亞洲 allopurinol 和 carbamazepine 引起的嚴重過敏反應之發生率比歐美國家高，以carbamazepine為例，歐美SJS/TEN藥害病人大約只有5～6%是由carbamazepine引起的，但在臺灣的比例卻高達25～33%。
過敏反應與個人體質有關，過去研究發現相同藥物或劑量，不同人會有不同的治療效果或不良反應，可能的影響因子即為每個人所擁有的基因，基因體的差異造就對藥物反應不同。SJS的臨床症狀是皮膚及黏膜產生水泡及潰爛，死亡率達10～15%，存活的病人也可能有眼角膜沾黏或其他器官受損的後遺症。
SJS致病機轉是經由體內的毒殺T細胞及殺手細胞大量被活化而攻擊自己身體的皮膚及黏膜。2004年臺灣中央研究院利用先進的基因學研究方法，發現臺灣的病人因服用 carbamazepine 而發生 SJS ，主要是與負責免疫反應的基因型人類白血球抗原HLA-B*1502有強烈關聯。HLA 全名為Human Leukocyte Antigen （人類白血球抗原），在免疫反應中扮演重要角色，HLA 會將外來物質呈現抗原給體內的T細胞抗體，進而引發一系列免疫反應。
HLA-B 是人類第六對染色體上的一個對偶基因，與免疫細胞辨認抗原的功能有關，若帶有HLA-B*1502基因，會將carbamazepine當成外來物質抗原呈現給T細胞抗體辨識，啟動過敏的免疫反應，引發體內的毒殺T細胞及殺手細胞攻擊自己身體組織。目前研究已發現某些藥物引發的嚴重過敏反應（SJS/TEN） 與特定HLA基因有關，整理如下表（表一）：
目前美國、加拿大以及臺灣的衛生福利部都已經要求在 carbamazepine 的仿單上加註建議第一次服用 carbamazepine 前，最好先進行HLA-B*1502的基因檢測，另外健保署在2010年也新增給付項目HLA-B*1502 基因檢測，健保規定如下表所示:
健保目前沒有給付HLA-B*5801基因檢測，allopurinol有在仿單上註記因臺灣人帶有HLA-B*5801基因盛行率比歐洲族群及日本族群較高，建議在使用allopurinol前可進行HLA-B*5801基因檢測，而長期使用allopurinol無發生不良反應者不建議基因篩檢，另外不論是否帶有HLA-B*5801基因，發生SJS風險在治療開始之後幾個月最大，基因檢測不能取代臨床安全監測與病人處置。
藥物基因檢測能使醫師在開方之前，篩選出易發生嚴重過敏反應的高風險族群，不只能維護病人的用藥安全，也減少醫療及社會資源浪費。
臨床醫師須注意每種藥物基因檢驗專一度有所不同，HLA- B*1502基因型和服用carbamazepine引發的嚴重不良反應SJS/TEN之專一性高達95.8%，也因此健保有給付HLA- B*1502檢測；但allopurinol基因檢測專一度僅約85%。
醫師必須在開方這類藥物前警示病人使用藥物的可能危險性及告知早期警訊症狀。民眾要注意的是這些基因檢測非萬無一失，目前可以檢測項目HLA-B*1502、HLA-B*5801只能避免嚴重過敏反應，但是其他輕微的過敏反應如紅疹等症狀是無法以基因檢測判斷。
不論是否有做基因檢測，民眾在服用藥物後要注意有無發生不良反應，如果出現疑似SJS/TEN症狀如皮膚及黏膜產生水泡及潰爛、類似流感的發燒、喉嚨痛等，要趕快就醫回診，避免更嚴重的不良反應發生。
參考資料:
  1. Kuang-Hui Yu .An Eevidence-Based Medicine Point of View Regarding Clinical Application of HLA-B*1502 Test and Severe Drug Hypersensitivity. J Biomed Lab Sci 2013 Vol 25 No 1.
  2. Nirken MH.Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Clinical manifestations; pathogenesis; and diagnosis In: UpToDate, Basow DS （Ed）, UpToDate, Waltham, MA.
  3. Phillips EJ et al. Drug hypersensitivity: Pharmacogenetics and clinical syndromes. J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOLUME 127, NUMBER
  4. 鐘文宏醫師等。抗癲癇及痛風藥物過敏基因介紹 。衛生福利部國民健康署遺傳疾病諮詢窗口https://gene.hpa.gov.tw
資料來源:台大醫院 藥劑部藥師 黃玉婷

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