婦科癌症基因檢測：談卵巢癌

婦科癌症基因檢測：談卵巢癌


在所有婦科惡性腫瘤中，卵巢癌的致死率是最高的。全世界每年約有20萬例卵巢癌新病患，其中12.5萬人面臨死亡的風險。根據美國統計，約每80位女性在終其一生中，就會有一位女性會得到卵巢癌。而在台灣，則每年約有1100位卵巢癌新病患，其中約650例會面臨死亡風險。

根據國民健康署的資料，1990年全台灣的新個案為334例，1995年為514例，2000年為791例，2005年為935例，2010年則為1113例。可以看出台灣的卵巢癌發生率持續在上升中。卵巢癌目前被認為與女性的排卵具有相關性。排卵次數愈多，則卵巢癌風險愈高。生育愈多胎的婦女，由於卵巢有較多時間休息，則患有卵巢癌的機會愈低。

而根據國外統計，平均每位女性終身罹患卵巢癌的機率為1.4％。但是如果其有一位一等親罹患卵巢癌，則該女性罹患卵巢癌的機率增為5％；如果其有二位一等親罹患卵巢癌，則該女性罹患卵巢癌的機率則增為7％。（註一）

隨著基因檢測技術的進步，近年發現到其實約25％的卵巢癌與遺傳性基因功能異常有相關性，高於傳統認為的10％（註二）

遺傳性卵巢癌常見有三大種類：第一是遺傳性乳癌暨卵巢癌症候群（Hereditary breast and ovarian cancer syndrome），而第二是林奇氏症候群（Lynch syndrome , 遺傳性非息肉症大腸直腸癌），第三則是屬於少數基因病變。以下分別詳述：

一·遺傳性乳癌暨卵巢癌症候群（Hereditary breast and ovarian cancer syndrome）

此疾病主要歸因腫瘤抑制基因 BRCA1/BRCA2 的功能異常。正常人口中約有 0.1∼0.2％ 帶有 BRCA1/BRCA2 異常，但是卵巢癌患者中有高達15％左右呈現 BRCA1/BRCA2 基因異常。研究顯示也顯示若 BRCA1 異常，則終生罹患卵巢癌機率為40％ ; 而若 BRCA2 異常，則終生罹患卵巢癌機率為20％。註三）

因為 BRCA1/BRCA2 異常所發生的卵巢癌與一般散在性卵巢癌（也就是與遺傳沒有相關）的特徵不一樣。與BRCA1/BRCA2 異常相關的卵巢癌較易發生於年輕女性（比散在性卵巢癌約年輕5∼10歲），病理型態偏向上皮性卵巢癌 （epithelial ovarian cancer），尤其是漿液性病理形態（serous subtype）。此外這類癌細胞一般分化程度也必較差，p53染色一般是正常的。（註四）

但是令人驚訝的是 BRCA1/BRCA2 異常所發生的卵巢癌，存活率要比散在性卵巢癌較好：就5年存活率而言，BRCA1 異常的存活率52％，BRCA2 異常的存活率44％，相對的在散在性卵巢癌卻只有36％。

如果有人被檢測出 BRCA1/BRCA2 陽性，那她下一步如何做選擇？美國國家網路癌症協會（NCCN）為這類民眾做以下建議：

．當介於35∼40歲之間，而且生育計劃已經完成（已經生下想要生的小孩數目），則接受預防性雙側輸卵管卵巢切除（risk-reducing bilateral salpingo-oophoectomy，簡稱RRSO）。RRSO 顯示可以減少卵巢癌90％發生的風險，也可以減少乳癌50％的發生風險。（見附註二，三）。

．如果不想接受手術：則自30歲開始，每6個月接受 CA125 以及陰道超音波檢查。

．由於 BRCA1/BRCA2 基因檢測陽性的女性，約有5∼10％的機會已經在卵巢或是輸卵管存在有顯微腫瘤（occult tumor），因此建議接受手術會是比較安全的選擇。

至於哪些人適合接受 BRCA1/BRCA2 基因檢測？這是很重要的問題，美國國家網路癌症協會（NCCN）也建議：有以下情況，應接受 BRCA1/BRCA2 基因檢測：

．女性本身罹患乳癌（年齡小於50歲），而且其一等親、二等親，或三等親有一位以上也罹患卵巢癌。則該女性應該接受基因檢測。

．女性本身罹患乳癌（不限年齡），而且其一等親、二等親，或三等親有兩位以上也罹患卵巢癌。則該女性應該接受基因檢測。

．女性本身罹患卵巢癌、輸卵管癌，或腹膜癌時。則病患本身應該接受基因檢測。

．女性本身罹患胰臟癌，而且其一等親、二等親，或三等親有兩位以上也罹患卵巢癌/乳癌/胰臟癌。

．健康女性，但是其一等親或是二等親有符合上述1∼4項時。則該女性應該接受基因檢測。

二·林奇氏症候群（Lynch syndrome，遺傳性非息肉症大腸直腸癌）

大約2∼4％的卵巢癌與林奇氏症候群具有相關性。此症候群為體染色體顯性遺傳，特徵為終生罹癌風險高：大腸直腸癌（機率 30∼70％），子宮癌（28∼60％），胃癌（6∼9％），膀胱癌（3∼8％），中樞神經腫瘤（4％），膽道癌（1％），皮膚癌（1∼9％）。

林奇氏症候群致病主因為體內負責DNA配對錯誤修復的基因（Germline mismatch-repair gene，包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）出現殖源異常（germline mutation）所導致。以上四種基因異常所造成林奇氏症候群的比例依次為36％、38％、14％、15％。此外 EPCAM 基因功能異常，會導致 MSH2 異常，是造成發生林奇氏症候群的少數原因。

目前林奇氏症候群的診斷是根據 Amsterdam 標準，請參閱下表：

Amsterdam I

1. 家族內有三人被診斷有大腸直腸癌，其中兩人互為一等親

2. 連續兩個世代有大腸直腸癌

3. 患者至少有一人年齡＜ 50 歲

4. 排除家族性結直腸瘜肉綜合症（Familial adematous polyposis FAP）診斷

Amsterdam II

1. 家族內有三人被診斷有林奇氏症候群相關癌（大腸直腸癌、子宮癌、小腸癌、膀胱癌、腎臟癌），其中兩人互為一等親

2. 連續兩個世代有發生癌症

3. 患者至少有一人年齡＜ 50 歲

4. 排除家族性結直腸瘜肉綜合症（Familial adematous polyposis FAP）診斷


林奇氏症侯群家族如果患有卵巢癌，則病理型態幾乎都是上皮性卵巢癌，並且21.5％ 機會同時患有子宮癌。

林奇氏症候群目前有以下診斷方向

1.腫瘤基因檢查：通常懷疑病患為林奇氏症候群時，建議先作腫瘤檢查。卵巢癌約有 12.5％ 的機會屬於高頻率微星體不穩定（High-frequency microsatellite instability）（見附註五）。

A.腫瘤微星體不穩定檢查（Microsatellite testing），多半利用Capillary electrophoresis 方式診斷。

B.免疫染色（IHC）

2.殖源基因檢查（Germline testing）

A.基因定序

目前對於林奇氏症候群的女性而言，為了預防卵巢癌的發生，美國國家網路癌症協會（NCCN）建議女性可以考慮接受預防性的子宮合併雙側卵巢切除。（註六）

三·少數基因病變

RAD51C 以及 RAD51D 這兩種基因曾經在乳癌或卵巢癌的家族中，BRCA1/BRCA2 檢測陰性，被發現到此兩種基因出現功能異常。但是RAD51C 基因異常率僅有2.9％，而RAD51D 則僅有0.9％，因此兩種基因僅有在 BRCA1/BRCA2 功能正常時，才考慮作此兩種基因檢查。

結論

遺傳性卵巢癌傳統上被認為僅與 BRCA1/BRCA2 有相關性，但是隨著基因逐步解碼，林奇氏症候群的負責DNA配對錯誤修復的基因（MMR gene）功能異常，或是 RAD51C/D 基因異常，也都發現與遺傳性卵巢癌有相關性。

總之，卵巢癌約有25％與遺傳相關，目前建議卵巢癌病患本身，或是病患的一等親或是二等親，應該考慮接受基因檢測。另外女性本身若本身罹患乳癌（且年齡小於50歲），而且其一等親、二等親，或三等親有一位以上也罹患卵巢癌時，則該女性也應該考慮接受基因檢測。

台灣目前在 BRCA 基因檢測，已經建構非常完整的檢測平台。

病患或是家屬僅須接受抽血（約10cc），經過3∼4週後，報告即可發出。目前就卵巢癌而言，已經有不少病患接受過 BRCA 基因檢測，提供給病患重要的生物資訊信息。此項檢測也適用於乳癌病患。

附註：

1. Kerlikowske K, Brown JS, Grady DG： Should women with familial ovarian cancer undergo prophylactic oophorectomy？ Obstet Gynecol 80：700-7, 1992

2. Walsh T, Casadei S, Lee MK, et al： Mutations in 12 genes for inherited ovarian, fallopian tube, and peritoneal carcinoma identified by massively parallel sequencing. Proc Natl Acad Sci U S A 108：18032-7, 2011

3. Chen S, Parmigiani G： Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance. J Clin Oncol 25：1329-33, 2007

4. Bolton KL, Chenevix-Trench G, Goh C, et al： Association between BRCA1 and BRCA2 mutations and survival in women with invasive epithelial ovarian cancer. JAMA 307：382-90, 2012

5. Watson P, Butzow R, Lynch HT, et al： The clinical features of ovarian cancer in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gynecol Oncol 82：223-8, 2001

6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology （NCCN Guidelines\）.Colorectal Cancer Screening. Version 1.2013. Available at： http：//www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colorectal_screening.pdf.


轉載至康健 莊其穆

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